Il pavimento pelvico rappresenta la struttura di chiusura caudale della cavità addominale. E’ caratterizzato da una componente ossea, da una di supporto di tipo muscolare e connettivale ancorata alla prima, e da una componente viscerale, sostenuta dalle prime due attraverso una serie di interrelazioni complesse. Questa struttura non deve essere intesa come un meccanismo statico, bensì come un fenomeno dinamico, frutto dell’azione combinata di strutture muscolari (striate e lisce), strutture fasciali e muscolo-aponeurotiche. Tale equilibrio permette non solo il controllo della continenza urinaria e fecale e il sostegno degli organi endoaddominali, ma permette anche la realizzazione di una sessualità soddisfacente e la normale evoluzione dell’evento nascita.
Le ossa piatte del bacino, ischio ileo e pube, insieme al tratto terminale sacro coccigeo della colonna vertebrale, costituiscono il supporto osseo del perineo.
Il bacino è la parte più declive del tronco ed è costituito da strutture ossee sulle quali trovano inserzione le componenti muscolo-legamentose del pavimento pelvico. Le ossa pelviche rappresentano la struttura fissa di origine dei tessuti molli della pelvi (muscoli, legamenti, e fasce). Il bacino è formato dalle seguenti strutture ossee:
- posteriormente il SACRO ed il COCCIGE
- lateralmente le due OSSA ILIACHE
- posteriormente, in basso, l’ISCHIO
- anteriormente il PUBE
Nell'uomo il bacino si sviluppa maggiormente in altezza assumendo una posizione più verticale rispetto al bacino della donna che si sviluppa maggiormente in larghezza e assume una posizione maggiormente inclinata in avanti.
Sia nell'uomo sia nella donna, la pelvi contiene organi di grande importanza quali la vescica, il retto e il sigma. Esso contiene inoltre organi dell'apparato riproduttore, che quindi si differenziano a seconda del sesso. Nella donna la pelvi ospita l'utero, le tube, le ovaie e la vagina. Nell'uomo la pelvi ospita la prostata, i dotti deferenti e le vescichette seminali.
Il bacino osseo è chiuso inferiormente da una struttura fibro-muscolare di primaria importanza, denominata pavimento pelvico, che è attraversata dalle parti terminali degli apparati genito-urinari e intestinali cioè uretra, vagina (nella donna) e retto.
Il pavimento pelvico, ovvero il complesso di muscoli e delle fasce che chiudono inferiormente il bacino è composto da tre strati, procedendo dal piano più profondo a quello più superficiale:
Diaframma pelvico
Il diaframma pelvico è innervato dal plesso pudendo (S3-S4) e, contraendosi, solleva il pavimento pelvico e agisce come costrittore del retto e, nella femmina, della vagina.
Appare come una cupola rovesciata presentando una faccia superiore concava e una inferiore convessa.
È costituito dai muscoli
elevatore dell’ano (componenti pubococcigeo, ileo-coccigeo)
ischiococcigeo
Il muscolo elevatore dell'ano, costituito da un ampio ventaglio muscolare, rappresenta la porzione principale del diaframma pelvico.
Esso ha una lunga origine laterale che si estende dalla superficie interna del pube anteriormente, fino alla spina ischiatica posteriormente; nell'intervallo fra questi due punti esso trova attacco su un ispessimento della fascia del muscolo otturatorio interno (arco tendineo del muscolo elevatore dell'ano), rappresentato da un robusto cordone fibroso. Centralmente è attraversato da uretra, vagina (nella donna) e retto. Le due metà si uniscono posteriormente in un rafe fibroso denominato rafe ano-coccigeo.
Schematicamente il MEA è suddiviso in una porzione più anteriore, originata dal pube, costituita dal muscolo pubo-coccigeo proseguendo all’indietro troviamo il muscolo ileo-coccigeo e l’ ischio coccigeo. L’elevatore dell’ano origina dall’osso pubico, circonda la vagina e il retto per agganciarsi al rafe ano-coccigeo, formando la tipica struttura a fionda la cui contrazione volontaria determina la riduzione degli angoli anorettale posteriore, vaginale e uretrovescicale fondamentali per il meccanismo della continenza.
Diaframma urogenitale
Il trigono (o diaframma) urogenitale è costituito dai muscoli trasversi profondi del perineo e dal muscolo sfintere striato dell'uretra.
I muscoli del diaframma sono innervati dai rami del nervo pudendo.
Il muscolo trasverso profondo del perineo è rappresentato da una lamina muscolare, disposta trasversalmente, che si inserisce all'esterno dell'ischio e medialmente, divenuta tendinea, s’intreccia con quella del lato opposto contribuendo, lungo la linea mediana, alla formazione del centro tendineo del perineo.
Il muscolo sfintere striato dell'uretra circonda a manicotto la porzione iniziale dell'uretra rivestendo in parte anche l'apice della prostata nel maschio e la vagina nella femmina.
La contrazione del muscolo sfintere striato dell'uretra determina la chiusura forzata dell'uretra stessa, mentre quella dei muscoli trasversi profondi del perineo aumenta la resistenza del pavimento pelvico, mettendo in tensione il centro tendineo del perineo.
Piano superficiale del perineo
Costituito dal muscolo sfintere esterno dell’ano e dai muscoli bulbo cavernoso, ischio cavernoso e trasverso superficiale. Costituisce la parte più superficiale del pavimento pelvico e ha una forma a losanga con il pube situato anteriormente, le due tuberosità ischiatiche lateralmente e la punta del coccige posteriormente.
I muscoli ischiocavernosi sono innervati dai rami del nervo pudendo e contraendosi comprimono la radice dei corpi cavernosi, contribuendo all'erezione del pene o del clitoride .I muscoli bulbocavernosi (o bulbospongiosi) sono innervati dai rami perineali dei nervi pudendi e, contraendosi, determinano una compressione sull' uretra favorendo la fuoriuscita del suo contenuto (urina o sperma). Nel maschio, comprimendo i corpi cavernosi dell'uretra e del pene e la vena dorsale profonda del pene, favoriscono l'erezione. Nella femmina, determinano restringimento dell'orifizio vaginale e compressione dei bulbi del vestibolo, contribuendo all' erezione del clitoride.
Il muscolo trasverso superficiale del perineo è innervato dal ramo perineale del nervo pudendo; la contrazione simultanea dei due muscoli mette in tensione il centro tendineo del perineo.
Questi muscoli non assolvono solo una funzione di sostegno ma sono anche fortemente implicati nella risposta sessuale. Le numerose fibre del muscolo pubo-coccigeo che s’ inseriscono nelle pareti vaginali sono l’evidenza anatomica delle correlazioni esistenti tra le sensazioni sessuali vaginali e tono di tale muscolo.
Convergono sul nucleo fibroso del perineo, struttura fondamentale ai fini del supporto inferiore distale dei visceri pelvici.
Il muscolo sfintere esterno dell'ano è innervato dai nervi rettali inferiori e da ramuscoli motori dei nervi pudendi.
È disposto a circondare a guisa di manicotto, per 2-3 cm, la porzione terminale del retto e il canale anale. In esso si possono distinguere una porzione superficiale e una profonda; la prima è formata da fibre che, posteriormente, si intrecciano lungo la linea mediana e si inseriscono alla faccia profonda del derma, al legamento anococcigeo e all'apice del coccige, mentre anteriormente si attaccano al centro tendineo del perineo e al legamento anobulbare.
Strutture fascio legamentose del pavimento pelvico
Per meglio comprendere questa componente del pavimento pelvico bisogna immaginare la struttura fasciale definitiva (fascia endopelvica) come l’esito di una “colata” di fluido collante denso attorno agli organi pelvici. Tale fluido, dopo un’immaginaria “cottura”, si addensa in strutture pseudolegamentose o francamente legamentose che collegano i visceri alla pelvi mantenendo una “verniciatura” attorno ad ogni organo e creando spazi che vengono riempiti da tessuto aureolare lasso. Tutte le strutture fascio-legamentose della pelvi sono pertanto in qualche modo correlate tra loro e trovano il loro fulcro di unione nel centro tendineo del perineo.
La fascia endopelvica costituisce il sistema di sospensione dei visceri pelvici e permette loro di mantenere i reciproci rapporti anatomici e le connessioni con la struttura ossea del bacino. Secondo la teoria dell’amaca i visceri pelvici, soprattutto utero e vagina. sono sostenuti da questa struttura fibro-elastica continua, che contiene numerose terminazioni nervose e vascolari che li connette saldamente alla parete pelvica.
Delle strutture legamentose di sostegno, la parte più consistente è affidata ai legamenti utero-sacrali, i più craniali, ai legamenti pubo-vescicali e vescico-uterini nella regione anteriore ed infine ai legamenti cardinali che, assieme agli utero sacrali, rappresentano il sistema di ancoraggio posteriore e laterale dell’istmo uterino e della cervice.
Una fascia endopelvica intatta, continua e normalmente inserita, superiormente e posteriormente, previene l’erniazione degli organi adiacenti in vagina nella stessa misura in cui un diaframma pelvico in vuone condizioni previene l’erniazione della vaginea e dei visceri adiacenti attraverso lo hiatus genitale.
